A Obrigação do Plano de Saúde em Custear Cirurgias Plásticas Pós-Bariátrica como Respeito ao Direito à Saúde

Sob a análise do Tema 1.069 dos recursos repetitivos, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) determinou por unanimidade, duas teses em relação a obrigatoriedade de custeio, pelos planos de saúde, de operações plásticas após a realização da cirurgia bariátrica.

Na primeira tese, o colegiado definiu que é de cobertura obrigatória pelos planos a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico após a cirurgia bariátrica, visto ser parte do tratamento da obesidade mórbida.

A segunda tese determinada foi que, havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada após a bariátrica, a operadora do plano pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. 

Em seu voto, o relator do recurso repetitivo, ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, destacou que, conforme o artigo 10, caput, da Lei 9.656/1998, o tratamento da obesidade mórbida é de cobertura obrigatória nos planos de saúde. Conforme o magistrado, esse mesmo dispositivo prevê que ficam excluídos da cobertura os procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos. Considerando que o tratamento através da plástica complementar da obesidade previne males de saúde o ministro destacou que as operadoras devem obrigatoriamente custear as cirurgias plásticas pós-bariátrica, em casos, por exemplo, de retirada de excesso de pele. Na maioria das situações a plástica não se limita a rejuvenescer ou aperfeiçoar a beleza corporal, mas se tem o condão de reparar ou reconstruir parte do corpo humano ou, ainda, a prevenir males de saúde.

O ministro Villas Bôas Cueva ressaltou que o STJ possui jurisprudência fundamentando que a operadora deve arcar com os tratamentos destinados à cura da doença, incluídas as suas consequências. Em sua declaração proferiu as seguintes palavras:

"Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odor fétido e hérnias, não se qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial como procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador” (VILLAS BÔAS CUEVA, 2023).

O relator também ressaltou que, embora a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tenha incluído apenas a dermolipectomia abdominal (substituída pela abdominoplastia) e a diástase dos retos abdominais no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos com viés reparador, para assim haver a integralidade de ações na recuperação do paciente.

No âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), estão previstos diversos procedimentos cirúrgicos reparadores em pacientes os quais foram submetidos à cirurgia bariátrica, de modo que a ANS já deveria ter atualizado o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, tendo em vista o disposto no artigo 10, parágrafo 10, da Lei 9.656/1998", afirmou. Considerando que o direito à saúde com seu objetivo social deve ser preservado, todas as informações a respeito de atualizações quanto ao rol de abrangência de coberturas pelos planos devem ser garantidos. Nenhum ato que vise suprimir o acesso ao direito à saúde deve triunfar. A garantia constitucional desse direito reserva que em tempo hábil sejam tomadas todas as medidas para que se efetive as ações voltadas a melhoria do bem-estar das pessoas. O foco é sempre a questão de reparação que vise não prejudicar a saúde de outrem.

Entretanto, o voto do ministro também ressaltou que não é qualquer cirurgia plástica que estará coberta para os pacientes que se submeteram à bariátrica, pois não se pode ampliar indiscriminadamente a cobertura para incluir quaisquer tratamentos complementares, sobretudo se não objetivam a restauração funcional. Desse modo, havendo dúvidas justificadas acerca do caráter eminentemente estético da cirurgia, a operadora de plano de saúde pode se socorrer do procedimento da junta médica estabelecido em normativo da Agência Nacional de Saúde, conforme as palavras do relator. Portanto, se a finalidade é reparadora é essencial a cobertura pelo plano, pois, tem um condão de recuperar da saúde do paciente, mas, em casos de fins exclusivamente estéticos não há obrigatoriedade de cobertura.

Núcleo Científico Interno (NCI)

Dra. Andreza da Silva Jacobsen

Dr. Edmundo Rafael Gaievski Junior.

REFERÊNCIAS

BRASIL. Superior Tribunal de Justiça. Segunda Seção fixa teses sobre obrigação de plano de saúde custear cirurgia plástica após bariátrica. 2023. Disponível em: https://www.stj.jus.br/sites/portalp/Paginas/Comunicacao/Noticias/2023/21092023-Segunda-Secao-fixa-teses-sobre-obrigacao-de-plano-de-saude-custear-cirurgia-plastica-apos-bariatrica.aspx. Acesso em: 05 nov. 2024. 

BRASIL. Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998. Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. Disponível em: https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l9656.htm. Acesso em: 05 nov. 2024.